BAB
I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Puskesmas
adalah salah satu unit pelaksana pembangunan kesehatan kecamatan dan merupakan
bagian integral daripembangunan nasional, oleh karena itu kesehatan adalah
suatu aspek yang mempengaruhi kualitas dan produktifitas sumber daya manusia
dalam rangka mewujudkan masyarakat dan sejahteran. Kesehatan yang ingin dicapai
adalah keadaan kesejahteraan dalam dari badan, jiwa, dan sosial yang
memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis. Tujuan
ini hanya dapat diwujudkan oleh petugas kesehatandan peran serta masyarakat.
Dalam pasal 5
UU kes.NO.23 TAHUN 1992 menyatakan bahwa setiap orang berkewajiban untuk ikut
serta dalam memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan perorangan, keluarga
serta lingkungan. Kesehatan yang ingin dicapai adalah keadaan kesejahteraan
dari badan jiwa dan sosial orang memungkinkan setiap orang hidup produktif
secara sosial danekonomi. Sebagaimana juga dinyatakan dalam GBHN dan system kesehatan
nasional bahwa tujuan pembangunan dalam bidang yang optimal sebagai salah satu
unsur kesejahteraan umum. Untuk mencapai tujuan ini diperlukan system kesehatan
nasional sebagaipemikiran dasar yang memberi arah tujuan, bentuk dan sifat
pembangunan kesehatan yang dilaksanakan nantinya dapat bersifat menyeluruh, terpadu
dan berkesinambungan.
Berdasrkan sisystem
pelayanan kesehatan yang terdapat di indonesia, maka Puskesmas mencapai bagian
terdepan dalam memberi pelayanan kesehatan pada masyrakat. Sesuai dengan
penelitian. Puskesmas adalah suatu unit organisasi fungsional terdepan yang
berfungsi mengembangkan dan membina peran serta masyarakat menyelengarakan
pelayanan kesehatan dalam wilayah kerjanya secara menyeluruh dan terpadu secara
integrasi melalui usaha-usaha kegiatan pokok puskesamas mencapai tujuan
yaitu : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal melalui
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif
B. TUJUAN
1. Tujuan umum
Mendeskripsikan Visi dan Misi
di puskesmas ambal ll dan wilayah kerja puskesmas.
2. Tujuan khusus
1.
Mendeskripsikan sistem playan rekamedis di puskesmas Ambal ll.
2.
Mendeskripsikan alur pelayan di puskes ambal ll.
3.
Mendeskripsikan gambaran umum instansi puskemas Ambal ll.
4.
Mendeskripsikan Hasil Observasi
di puskemas Ambal ll.
5.
Mengetahui pengertian Rekam Medis
C. Manfaat
Manfaat yang di harapkan dari sistem informasi rekam medis rawat
jalan untuk mendukung evaluasi pelayanan berbasis komputer adalah:
1.
Dapat dimanfaatkanya sistem informasi rekam medis rawat jalan untuk
mendukung evaluasi playanan.
2.
Manfaat penelitian bagi mahsiswa adalah dapat menerapkan ilmu
pengetahuan yang diperoleh selama kuliah dalam realita masalah yang ditemui di
lapangan.
3.
Menjadi sumbangan mengenai perancangan sistem informasi rekam medis
rawat jalan untuk mendukung evaluasi playanan.
BAB
II
GAMBARAN UMUM
A. Gambaran Umum Instansi
Puskesmas adalah unit pelayanan teknis dinas kesehatan
kebupaten/kota yang bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan diwilayah
kerjanya. Puskesmas berperan menyelenggarakan upaya kesehatan untuk
meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk
agar memperoleh derajat kesehatan yang optimal.
Puskesmas Ambal II merupakan UPT dinkes Kebumen yang terletak di
Tenggara dari pusat kota kebumen. Puskesmas Ambal II berdiri pada tahun 1985
dan buka pada tanggal 1 Maret 1987. Adapun yang pernah menjabat sebagai kepala
di Puskesmas Ambal II antara lain :
1.
dr. Lucia Kris Dinarti 1 Oktober 1987 – 1 April 1994
2.
dr. Sigit Widyo Cahyono 1 April 1994 – 1 April 2007
3.
Retno Sundari SKM 1 April 2007 – 12 Febuari 2010
4.
dr. Timbul Pranoto 12 Febuari 2010 – Sekarang
B. Deskripsi Wilayah Kerja
Secara geografis, gambaran wilayah kecamatan Ambal II sebagai
berikut :
1)
Letak Wilayah
Kecamatan Ambal
II terletak pada posisi 7o – 8 LS dan 109o – 110oBT.
Terdiri dari 32 desa yang secara administratif terbagi dua Puskesmas Ambal I
dan Puskesmas Ambal II.
2)
Batas Wilayah
Batas – batas wilayah kerja Puskesmas Ambal II meliputi :
Utara :
Kecamatan Kutowinangun
Selatan : Wilayah Kerja Puskesmas
Ambal II
Barat :
Kecamatan Buluspesantren
Timur :
Kecamatan Mirit
3)
Topografi
Topografi kerja Puskesmas Ambal II merupakan jalur pintas selatan
dengan 100% berupa daratan rendah dengan katinggian sekitar 9 m diatas
permukaan laut. Seluruh wilayah dapat dijangkau dengan kendaran roda dua dan
roda empat pada musim kemarau dan penghujan. Terdapat 2 sungai yang membelah
wilayah kerja Puskesmas Ambal II dari utara dan selatan yaitu sungai Krogosingan
Simpang Kiri dan Krogosingan Simpang Kanan.
4)
Iklim dan Curah Hujan
Secara
klimatologi curah hujan diwilayah kecamatan Ambal rata – rata 143 mm/bln dengan
hari hujan rata – rata 8 hr/bln. Suhu minimun pada malam hari 19,5oC
dan siang 32oC.
C. Data Kunjungan dan Data Penyakit
a. Data Kunjungan Puskesmas
|
Jenis Kunjungan
|
Bulan
|
||
|
September
|
Oktober
|
November
|
|
|
Rawat
Jalan
|
1.844
|
1.535
|
1.187
|
b. Data Rekapitulasi 10 Penyakit
|
No
|
Jenis Penyakit
|
Jumlah Kasus
|
|
1.
|
Infeksi akut
lain pada saluran pernafasan
|
398
|
|
2.
|
Dermatitis
kontak alergi
|
128
|
|
3.
|
Nyeri kepala
|
94
|
|
4.
|
Hati primer
|
92
|
|
5.
|
Reumatoid
arthitis
|
78
|
|
6.
|
Penyakit
jaringan otot
|
78
|
|
7.
|
Penyakit
demam typoid
|
74
|
|
8.
|
Commod cold
|
72
|
|
9.
|
Penyakit
pulpa dan periapikal
|
57
|
|
10.
|
Dispepsia
|
55
|
D. Ketenagaan
di Puskesman Ambal II
Jumlah dan jenis ketenagaan di Puskesmas Ambal II dapat di lihat
pada tabel dibawah ini :
|
No
|
Jenis Tenaga
|
Jumlah
|
Status
|
|
1.
|
Dokter Umum
|
1
|
PNS
|
|
2.
|
Dokter Gigi
|
1
|
PNS
|
|
3.
|
Perawat
|
8
|
PNS
|
|
4.
|
Bidan
|
22
|
16 PNS/6 PTT
|
|
5.
|
Asisten
apoteker
|
1
|
PNS
|
|
6.
|
Ahli Gizi
|
2
|
PNS
|
|
7.
|
Sanitarian
|
1
|
PNS
|
|
8.
|
Perawat Gigi
|
2
|
PNS
|
|
9.
|
Tata Usaha
|
3
|
PNS
|
|
10.
|
Pengemudi
|
1
|
PNS
|
|
11.
|
Analisi
Kesehatan
|
1
|
PNS
|
|
12.
|
Epidemiologi
|
1
|
PNS
|
|
13.
|
Perekam Medis
|
1
|
PNS
|
|
|
JUMLAH
|
45
|
PNS
|
Selain yang disebut diatas, ada tenaga wiyata bakti sejumlah 7
orang yang terdiri dari atas 5 orang perawat, 1 orang TU, 1 penjaga.
E. Visi
dan Misi Puskesmas Ambal II
Adapun visi dan misi dari Puskesmas Ambal II sebagai berikut :
Ø VISI
“ Menjadikan Puskesmas yang berkualitas dalam pelayanan dan
pemberdayaan masyarakat di wilayah Puskesmas Ambal II menuju kecamatan Ambal
sehat tahun 2015 “.
Ø MISI
1.
Menggerakan pembangunan berwawasan kesehatan di wilayah UPTD Unit
Puskesmas Ambal II.
2.
Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di
wilayah UPDT Unit Puskesmas Ambal II.
3.
Memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu,
merata, dan terjangkau bagi masyarakat.
4.
Memlihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, dan masyarakat
beserta lingkungannya.
F. Sistem Pendaftaran DiPuskesmas Ambal ll
Adapun sistem pendaftaran pasien di puskesmas ambal ll adalah sebagai
berikut :
1. Pasien Lama
Pasien lama datang dan langsung memberikan KIB pada petugas rekam
medis, kemudian petugas rekam medis akan mencari folder pasien, setalah itu
petugas rekam medis akan mencatat nama pasien yang akan berobat di lembar resep
lalu petugas rekam medis mengantar ke poli yang di tuju.
2. Pasien Baru
Hampir sama dengan alur pasien lama tetapi jika pasien baru yang
pertama kali datang petugas rekam medis segera mengecek data pasien pada
komputer jika data si pasien tidak ditemukan, maka petugas rekam medis akan
segera membuatkan data baru pada buku registrasi pasien baru yang berisikan (No
Indeks, Nama KK, Nma pasien, RT / RW, Umur, jenis kunjungan, , tanggal
kunjungan, tetatus ) jika data pasien sudah lengkap di salin kembali dalam
lembar regristasi harian pasien atau yang sering disebut dengan lembar status
pasien dan di buatkan juga folder baru untuk menyimpan lembar status pasien
pada rak rekam medis dan di buatkan juga KIB Puskesmas Ambal II untuk di bawa
setiap kali berobat.
G. Pelayanan Pasien di Puskesmas Ambal II
1. Prosedur Pelayanan
Prosedur pelayanan pada Puskesmas Ambal II memang sangat mudah,
tidak terlalu menyulitkan pasien yang akan berobat. Pasien hanya menyerahkan
KIB bagi pasien yang sudah lama berobat di puskesmas, setelah itu pasien hanya
menunggu untuk di data oleh petugas rekam medis, jika data sudah lengkap pasien
di suruh menunggu untuk kemudian melakukan pelayanan selanjutnya yaitu pasien
manuju ruang periksa baik itu di BPU, POLI GIGI, KIA , MTBS, klinik sanitasi,
pojok batuk, ataupun LABORAT. Setelah selesai di periksa pasien langsung bisa
menuju ke loket obat yang ada di Puskesmas untuk mengambil obat dan kemudian
pasien bisa pulang.
Pelayanan petugas yang diberikan kepada pasien juga sangat baik,
tidak hanya petugas rekam medis saja namun semua petugas sampai kepala Puskesmas
pun bersedia turun membantu dan memberikan pelayan yang baik terhadap pasien
yang datang untuk berobat di Puskesmas Ambal II. Keramahan petugas yang ada di
Puskesmas Ambal II sangat baik terbukti selama PKL di Puskesmas Ambal II
petugas sangat ramah dan sopan dalam menangani pasien seperti yang saya lihat
pada saat saya berada di bagian pendaftaran yaitu mendata pasien yang
berkunjung, petuas begitu sabar dalam menangani pasien yang sudah lanjut usia.
Dalam hal ini raut wajah sangatlah penting untuk beramah tamah pada pasien yang
berkunjung ke Puskesmas karena bersangkutan langsung dengan penilaian
masyarakat terhadap pelayanan puskesmas.
2. Rekam Medis Puskesmas
Rekam medis adalah keterangan tertulis maupun terekam tentang
identitas medis, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosis, selaga pelayanan
dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien,serta pengobatan baik di
rawat jalan,rawat inap maupun yang
mendapat pelayanan gawat darurat. Adanya rekam medis setidaknya,bertujuan
sebagai penunjang tercapainya tertib palayanan dan kualitas palayanan. Nomor
rekam medis merupakan nomor identitas seorang pasien pada sarana Pelayanan
Kesehatan untuk pengendali dari berkas rekam medis.
Sistem penomoran rekam medis di Puskesmas Ambal II menggunakan
sistem nomor yaitu sistem ini seorang pasien akan memperoleh satu nomor rekam
medis baru ketika berkunjung pertama kali ke sarana pelayanan kesehatan dan
akan digunakan seterusnya untuk berobat, sehingga rekam medis pasien akan
tersimpan dalam satu folder atau map di bawah satu nomor. Sedangkan untuk
menyimpan data rekam medis pasien di Puskesmas Ambal II ini yaitu dengan cara
menyimpannnya berdasarkan nomor urut pasien yang berkunjung dan juga disimpan
di dalam satu folder.
3. Hasil Observasi Kegiatan
Dari hasil observasi kegiatan PKL ( Praktek Kerja Lapangan ) yang
kami lakukan selama satu bulan di Puskesmas Ambal II dapat dijelaskan sebagai
beikut :
1.
Tata Letak Ruang dan Kenyamanan ( Menurut Teori Tangibles )
Berdasarkan pengamatan sebagian besar mereka mengatakan bahwa tata
letak ruang di Puskesmas Ambal II tidak menyulitkan pasien yang berkunjung
karena di setaiap ruangan di tempel papa nama. Dari segi keamanan dan
kebersihannya mereka merasa nyaman atas keamanan dan kebersihannya..
2.
Cepat, Tepat, Tanggap dan Akurat ( Menurut Teori Responsiveness )
Dari hasil pengamatan di Puskesmas Ambal II jadwal dimulainya
pelayanan puskesmas dibuka tepat pada waktunya, pasien merasa sangat puas atas
ketanggapan dan kecepatan petugas atas pelayanan yang ada.
3.
Tanggapan Responden Pada Puskesmas ( Menurut Teori Reliability )
Menurut hasil pengamatan meraka mengatakan bahwa pelayanannya
sangat mudah, tidak terlalu menyulitkan dalam pengobatan, segi keamanan cukup,
petugas sangat bertanggung jawab terhadap pasien.
4.
Sopan Santun dan Terampil dalam Memberikan Pelayanan ( Menurut
Teori Assurance )
Mencangkup pengetahuan, kemampuan, kesopanan, dan sifat yang dapat
di percaya yang dimiliki oleh para staf ( bebas dari bahaya, resiko dan keragu
– raguan ). Pengetahuan yang dimiliki oleh petugas Puskesmas Ambal II sudah
cukup baik, dibuktikan dari hasil pengamatan dan sebagian besar dari mereka
merasa sangat puas, karena banyak petugas yang sudah berpengalaman menangani
masalah kesehatan. Petugas juga bersikap sopan dan ramah kepada semua pasien,
petugas menangani masalah kesehatan
pasien dengan penuh hati – hati, tanpa ada keraguan, dan menekan resiko sekecil
mungkin serta terhindar dari bahaya kesehatan yang timbul.
BAB III
PEMBAHASAN
A.
Pengertian Rekam Medis
Rekam medis
adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas ,
anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap ,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Rekam medis
mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan
pelayanan medik , dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya
Rekam medis
mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama adalah tentang INDIVIDU
: suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang
bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD, bagian kedua
adalah tentang MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban
apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan
penyakit pasien yang bersangkutan
Rekam medis
juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit seorang
pasien yang meliputi :
·
data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau
·
pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional secara tertulis.
Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang
pasien harus meliputi :
·
Apa (What), Kapan (When) ,
Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanan
kesehatan/medis diberikan .
·
Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari
pelayanan kesehatan dan pengobatan
B.
Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
Tujuan
Rekam Medis adalah
untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasil
Kegunaan
Rekam Medis antara
lain:
1. Aspek
Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi ,
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga mdis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
2. Aspek
Medis
3. Catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada pasien
Contoh :
Identitas pasien name, age, sex, address, marriage
status, etc.
Anamnesis “fever” how long, every time,
continuously, periodic??? Physical diagnosis head, neck, chest, etc.
Laboratory examination, another supporting examination.
Etc
4.
Aspek Hukum
Menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
5.
Aspek Keuangan
Isi
Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran
tidak dapat dipertanggungjawabkan
6.
Aspek Penelitian
Berkas
Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .
Berkas
Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut
data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada
pasien
8.
Aspek Dokumentasi
Isi
Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan
Berdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas yaitu :
1.
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga
kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan
2.
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien
3.
Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan ,
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah
sakit
4.
Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian
dan evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan
Contoh
: Bagi seorang manajer :
-
Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan
kita ? baru dan lama ?
-
Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana
kesehatan kita
-
Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan
target program
5.
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana
kesehatan maupun tenaga kesehatan yang terlibat
6.
Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk
keperluan pengembangan program , pendidikan dan penelitian
7.
Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
kesehatan
8.
Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
serta bahan pertanggungjawaban dan laporan
Rekam
medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang nantinya akan
diolah menjadi informasi .Jenis-jenis kartu atau status rekam medis yang ada di
Puskesmas sangat bervariasi, tergantung sasarannya, sebagai contoh :
·
Family Folder
·
Kartu Tanda Pengenal
·
Kartu Rawat Jalan
·
Kartu Rawat Tinggal
·
Kartu Penderita & indek Penderita Kusta
·
Kartu Penderita & indek Penderita TB
·
Kartu Ibu
·
Kartu Anak dll
·
KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila
·
Kartu tumbuh Kembang Balita
·
Kartu Rumah (sanitasi)
Sebagai
gambaran, terlihat pada Diagram 1, alur pasien atau rekam medis yang terjadi di
Puskesmas.
Dari Diagram tersebut terlihat bahwa pasien yang datang
ke Puskesmas dapat datang sendiri atau membawa surat rujukan . Di Unit
Pendaftaran, identitas pasien dicatat di kartu atau status rekam medis dan
selanjutnya pasien beserta kartu atau status rekam medisnya dibawa ke Ruang
Pemeriksaan. Oleh tenaga kesehatan, pasien tersebut dianamnesia dan diperiksa
serta kalau dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang. Akhirnya dilakukan
penegakkan diagnosa dan sesuai kebutuhan,pasien tersebut diberi obat atau
tindakan medis lainnya. Ke semua pelayanan kesehatan ini dicatat dalam kartu
atau status rekam medis. Setiap tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan
kesehatan dan atau tindakan medis harus menuliskan nama dan membubuhi
tandatangannya kartu atau status rekam medis tersebut. Semua kegiatan ini
merupakan kegiatan bagian pertama rekam medis (PATIENT RECORD).
Setelah melalui ini semua, pasien dapat pulang atau dirujuk. Namun demikian
kegiatan pengelolaan rekam medis tidak berhenti. Kartu atau
status rekam medis dikumpulkan, biasanya kembali ke Ruang Pendaftaran untuk
dilakukan kodeing penyakit dan juga pendataan di buku-buku register harian yang
telah disediakan. Setelah diolah, kartu atau status rekam medis dikembalikan ke
tempatnya di Ruang Pendaftaran agar lain kali pasien yang sama datang, maka
kartu atau status rekam medisnya dapat dipergunakan kembali.
Kegiatan
selanjutnya adalah kegiatan bagian kedua rekam medis yaitu MANAJEMEN berupa
rekapitulasi harian, bulanan, triwulanan, semester dan tahunan dari informasi
yang ada di kartu atau status rekam medis pasien.
Ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisa pada tingkat
puskesmas adalah :
1.
Mengkompilasi data dari Puskesmas baik dalam gedung maupun luar
gedung
2.
Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada
masyarakat yang dibedakan atas dalam Wilayah dan luar wilayah
3.
Menyusun kartu index Penyakit
4.
Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan
5.
Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan
menggunakan data denominator dll
D. Tugas Pokok Perekam Medis dan Fungsi Rekam Medis
1. Tugas Pokok Perekam Medis :
Tugas pokok dari seorang perekam medis dapat di simpulkan sebagai
berikut diantaranya :
a) Memberi informasi
tentang pelayanan
b) Mencatat identitas
pasien dengan jelas, lengkap dan benar
c) Menulis rekam medis
pada setiap lembar dalam berkas rekam medis
d) Membuat dan menyimpan
KIUP
e) Mencari nomor rekam medis pasien lama dengan
menggunakan KIUP
f) Membuat KIB dan
menyerahkan pada pasien
g) Mencatat dalam buku
registrasi pendaftaran
h) Mendistribusikan berkas
rekam medis
2. Fungsi rekam medis :
Fungsi rekam medis dalam instansi
kesehatan dapat membantu dalam beberapa hal di antaranya sebagaia berikut :
a. Dokumentasi
Rekam medis merupakan sarana
untuk penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien.
b. Alat bukti
Untuk kasus malapraktik,
rekam medis bisa menjadi alat bukti di pengadilan. Dari rekaman medis itu akan
terbuka, tindakan salah apa yang telah dilakukan dokter atau perawat
bersangkutan. Dokter tidak boleh menghapus tulisan apapun pada rekaman medis.
"Kalau ada kesalahan tulisan, dokter tidak boleh menghapus, tapi hanya boleh
mencoret sekali sehingga tulisan semula masih bisa dibaca, serta diparaf,"
c. Identifikasi Jenazah
Fungsi yang tidak kalah penting dari rekam medis adalah untuk
identifikasi jenazah yang sulit dikenali. Dalam suatu kecelakaan hebat
misalnya, rekam medis sangat membantu dalam mengenali jenazah.
d. Acuan dalam memberikan pelayanan kesehatan
Dapat digunakan sebagai acuan dokter dan tenaga kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan baik dalam menentukan diagnosis, memberikan
pengobatan, tindakan medis dan pelayanan selanjutnya bagi pasien. Rekam medis
yang baik, benar, lengkap dan jelas dapat meningkatkan pelayanan kesehatan bagi
pasien.
e. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan
Rekam medis dapat menjadi informasi tentang perkembangan penyakit,
pengobatan, tindakan medis terutama untuk perkembangan ilmu pengetahuan dalam
pengajaran dan penelitian. Dengan rekam medis juga dapat ditentukan angka
statistik kasus penyakit, angka kematian, angka kelahiran dan hal-hal yang
berkaitan dengan kesehatan.
f. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
Rekam medis juga dapat digunakan untuk menentukan jumlah biaya yang
harus dibayar oleh pasien dalam pelayanan kesehatan.
E. Sistem Pemberian Nomor Rekam Medis
Sistem penomoran dikenal dengan istilah numbering system, ini penting artinya untuk kesinambungan
informasi. Dengan menggunakan sistem penomoran, maka informasi - informasi
dapat secara runtut dan meminimalkan informasi yang hilang.
Tujuan memberi nomor rekam medis pada dokumen rekam medis adalah mempermudah
pencarian kembali dokumen rekam medis yang telah terisi berbagai informasi
tentang pasien kemudian datang kembali berobat di sarana pelayanan kesehatan
yang sama yaitu dengan mencari nomor rekam medis yang telah diberikan kepada
pasien.
Ada 3 sistem pemberian nomor pasien:
1. Pemberian Nomor Cara Seri ( Serial Numbering System )
Sistem penomoran dimana setiap pasien yang berobat ke rumah sakit
selalu mendapatkan nomor baru.
Keuntungan :
ü petugas mudah
mengerjakan
Kerugian :
ü Sulit dan
membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen rekam medis.
2. Pemberian Nomor Cara Unit ( Unit Numbering System )
Sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam
medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat,
setiap pasien yang berobat mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien
datang ke rumah sakit dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya.
Keuntungan:
ü Informasi medis
dapat berkesinambungan
ü Semua rekam
medis penderita memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu map/folder.
ü Secara tepat
memberikan kepada rumah sakit/staf medis satu gambaran yang lengkap mengenai
riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien.
Kerugian:
ü Membutuhkan
waktu lebih lama untuk mencari dokumen rekam medis.
3. Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial Unit Numbering System)
Sistem pemberian nomor dengan menggabungkan sistem seri dan unit,
dimana setiap pasien dating berobat ke rumah sakit diberikan nomor baru, tetapi
dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor
yang paling baru.
Apabila satu berkas rekam medis lama diambil dan dipindahkan
tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda
penunjuk yang menunjukkan kemana rekam medis tersebut telah dipindahkan.
F. Sistem Penyimpanan RekamMedis
Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis, maka
cara penyimpanannya dibagi menjadi 3 cara yaitu:
a)
Sentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara sentral yaitu suatu
sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik
seorang pasien kedalam satu folder.
Kelebihan cara ini yaitu:
v Data dan
informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena menyatu dalam
satu folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
v Mengurangi terjadinya
duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
v Mengurangi
jumlah biaya yang dapat dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
v Tata kerja dan
peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi.
v Memungkinkan
peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan karena dokumen rekam medis
milik seorang pasien berada dalam satu folder.
v Mudah
menerapkan sistem unit.
Kekurangan sistem sentralisasi ini yaitu:
v Petugas menjadi
lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.
v Filing (tempat
penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24 jam karena sewaktu-waktu
diperlukan untuk pelayanan di UGD yang buka 24 jam.
b)
Desentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara desentralisasi yaitu
suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan milik seorang pasien antara
dokumen rekam medis rawat jalan, dokumen rekam medis gawat darurat dan rawat
inap pada folder tersendiri dan atau ruang atau tempat tersendiri.
Kelebihan sistem penyimpanan ini yaitu:
v Efisiensi
waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
v Beban kerja
yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangan sistem
penyimpanan ini yaitu:
v Terjadi
duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
v Biaya yang
diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
- c) Satelit
Sistem penyimpanan satelit adalah sistem penyimpanan dengan cara
menggabungkan sistem sentralisasi dan desentralisasi. Sistem ini hanya
berfungsi pada rumah sakit yang sudah menggunakan komputerisasi. Kelebihan
menggunakan sistem ini adalah pengambilan dan pencarian data lebih cepat,
sedangkan kelemahannya adalah sekuritas data masih dipertanyakan.
Sistem penyimpanan rekam medis yang di gunakan Puskesmas Ambal II
adalah sistem sentralisasi dimana data pasien disatukan dalam satu folder yang
disebut dengan family folder.
BAB
IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Kesimpulan yang kami peroleh selama PKL ( Praktek Kerja Lapangan )
di Puskesmas Ambal II sebagai berikut :
1.
Setelah kami melakukan PKL di Puskesmas Ambal II, Kota Kebumen selama satu bulan sejak tanggal
27 November s/d 31 Desember 2014 dapat di ambil kesimpulan bahwa Puskesmas
Ambal II bisa dikatakan sangat baik. Puskesmas tersebut sudah memenuhi standart
pelayanan pada bagian pemeriksaan seperti BPU, POLI GIGI, KIA, MTBS, KB, KLINIK
GIZI, POJOK BATUK dan LABORATORIUM.
2.
Puskesmas Ambal II dalam segi pembiayaan juga relatif sangat murah,
serta dapat meringankan pasien yang kurang mampu dengan melayani pasien yang
menggunakan kartu jaminan, sehingga pasien yang datang merasa sangat tertolong
di tambah para petugas Puskesmas yang sangat ramah terhadap pasien.
3.
Bagian Rekam Medis Puskesmas Ambal II menggunakan sistem penomoran
unit numbering yaitu sistem ini seorang pasien akan memperoleh satu nomor rekam
medis baru katika berkunjung pertama kali ke Puskesmas Ambal II dan akan di
gunakan seterusnya untuk berobat di Puskesmas Ambal II, dan menggunakan buku
register pada setiap bagian pemeriksaan dan menggunakan Ms. Excel untuk
mengentrynya.
- Sumber utama data dan informasi kesehatan
adalah rekam medis
- Rekam medis adalah keterangan baik yang
tertulis maupun terekam tentang identitas , anamnesa,penentuan fisik ,
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat
- Data pasien dapat digunakan sebagai
informasi untuk pasien tersebut (INDIVIDU) dan informasi MANAJEMEN
- Kompilasi data individu dapat
menggambarkan dan digunakan sebagai informasi masyarakat
- Sistem Informasi kesehatan adalah upaya
untuk mengumpulkan, mengolah dan mengubahnya menjadi informasi yang
digunakan untuk penyusunan kebijakan, penyusunan program dan penelitian.
B. Saran
Harapan kami keramahan petugas dan
kualitas playanan di puskesmas ambal ll di pertahankan dan semoga
betambah lebih baik lagi kedepannya.
DAFTAR PUSTAKA
Departemen Kesehatan RI., Pedoman Sistem Pencatatan Rumah Sakit
(Rekam medis/Medical Record , 1994
World Health Organization, Medical Records Manual , A Guide for
Developing Countries, 2006
Departemen Kesehatan RI , Pedoman Sistem Pencatatan Pelaporan
Terpadu Puskesmas , 1981
Departemen Kesehatan RI , Pedoman Sistem Pencatatan dan Pelaporan
Terpadu Puskesmas, 1993
Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat, Sistem Pencatatan dan
Pelaporan Puskesmas (SP3), batasan operasional dan petunjuk pengisian, 2002
AbouZahr1, Carla & Boerma1,Ties . Health information systems:
the foundations of public health in Bulletin of the World Health Organization
August 2005, 83 (8)
Kuliah ” Medical Record and Health Information System “ , dr. Diah
Poerwanti P., MKes
Departemen
Kesehatan RI, Sistem Kesehatan Nasional, 2004
Departemen Kesehatan RI , Indikator Indonesia Sehat
2010 & Pedoman Penetapan Indikator Provinsi Sehat dan Kabupaten/Kota Sehat
, 2003
0 comments:
Post a Comment