SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.
Nama                                       :
Tempat / tanggal lahir             :
Pekerjaan                                 :
Alama                                      :
Selaku Korban sepeda motor selanjutnya disebut pihak 1 (satu) pertama.

2.
Nama                                       :
Tempat / tanggal lahir             :
Pekerjaan                                 :
Alamat                                    :
Selaku dari pengendara motor AA..........., selanjutnya disebut pihak ke II (dua)


Benar pada hariMinggu 17 Agustus 2014 Pukul 11;00 wib di depan lapangan desa soka tepat di kiri jalan , telah terjadi Kecelajaan  antara sepeda motor AA............. dengan Korban, yang mengakibatkan luka-luka antara lain Patah tulang di kaki ada 2 ,luka jahit di mulut dan kepala.

Kami kedua pihak sepakat menyelesaikan masalah ini dengan musyawarah untuk mufakat.

1.      Pihak kedua  menanggung biaya pengobatan hingga sembuh total. Dan Pihak kedua juga menanggung biaya control pengobatan.

2.      Pihak pertama, pihak kedua,  telah sepakat.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, dengan sebesarnya tanpa penyelesaian dari pihak manapun, apabila ada salah satu pihak yang ingkar janji, maka sanggup diselesaikan di jalur hukum yang berlaku, dan apabila ada pihak yang ikut campur tangan, maka tidak akan kami layani lagi.

Demikian Surat Pernyataan ini tutup,

dan di tanda tangani di Kota, tanggal ……………………………………

Pihak Pertama                                                                                     Pihak Kedua



………………                                                                                    ……………… 

Saksi-Saksi :

1.       ………………………     (                       )

2.       ………………………     (                       )

3.       ………………………     (                       )